Образец
Председателю Независимого комитета по этике при
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
д.м.н. Бритвину Т.А.
от Главного исследователя (должность, 
ученая степень, ученое звание Ф.И.О.)
Заявление
Прошу Вас провести на заседании Независимого комитета по этике при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского экспертизу документов для проведения клинического исследования лекарственного препарата по протоколу «______________________________», в ________________ отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Главный исследователь: 
ученая степень, ученое звание
Ф.И.О.	/_________________/
«___»_______________2018 г.