Образец

Председателю Независимого комитета по этике при
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
д.м.н. А.С. Котову
от главного исследователя (должность, 
ученая степень, ученое звание Ф.И.О.)
Заявление
Прошу Вас провести на заседании Независимого комитета по этике при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского экспертизу документов для проведения клинического исследования лекарственного препарата по протоколу №____________: «________________________», спонсор исследования «______________________________», на базе ________________ отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Список прилагаемых документов: (необходимо перечислить все документы, передаваемые на экспертизу НКЭ, с указанием идентификаторов, версий и дат)
1.
2.
…

Главный исследователь: 
должность
ученая степень, ученое звание
Ф.И.О. 
Подпись  /_________________/
«___»_______________20__ г.
Заявление должно быть оформлено в бумажном виде, датировано, подписано и передано секретарю НКЭ в 2-х экземплярах, электронную версию в формате word необходимо отправить на электронную почту НКЭ lec@monikiweb.ru.